华山内分泌专科联盟第十六期专科学习笔记

发布于 2022-01-29 17:32

2022年1月24日晚7时,华山内分泌专科联盟迎来了第十六期线上主题活动暨新年第一期学习。本期线上会议由吴晞副主任医师主持,孙全娅医师带来题为《当糖皮质激素性骨质疏松遇到肾结石,怎么办?》的精彩汇报。

病例一

女性,2006 年(35岁)出现向心性肥胖、满月脸、腹部紫纹;2007年3月无外伤下出现左侧肋骨骨折,反复腰痛伴肾结石,双下肢水肿,血压:190/120mmHg。2009-06-18我科查血、尿皮质醇升高,ACTH偏高,小剂量地塞米松试验皮质醇不被抑制,大剂量地塞米松试验皮质醇可被抑制,垂体MRI:垂体微腺瘤;岩下窦采血提示中枢优势,诊断库欣病。2009-7-20于我院神经外科行经蝶垂体肿瘤切除。术后存在肾上腺皮质功能减退,长期醋酸可的松替代治疗(每日总剂量37.5-12.5mg),其余垂体各轴功能正常。既往:月经史无殊,2002年左侧股骨颈骨折接受内固定术。

库欣病诊疗期间我科随访骨密度、骨代谢标志物情况及药物治疗情况见下图:

病例特点

中年女性,库欣病继发严重骨质疏松症,术后存在高尿钙、双肾结石,使用双膦酸盐、特立帕肽等抗骨松治疗,BMD恢复缓慢。

病例二

女性,53岁,已绝经。2015年因“低血钾 7 年,血压升高 3 年”于我院完善功能试验、岩下窦采血诊断库欣病,合并特殊类型糖尿病、继发性高血压、骨质疏松、尿路感染、右肾肾结石。2015-07-10行垂体ACTH瘤切除术,术后存在皮质功能减退,1年后恢复,其余各轴功能正常。

库欣病诊疗期间我科随访骨密度、骨代谢标志物情况及药物治疗情况见下图:

病例特点

绝经后女性,库欣病继发严重骨质疏松症,术前尿钙偏高、肾结石;术后可的松替代治疗1年,骨化三醇、双膦酸盐治疗,随访 BMD下降。

讨论

1

合并肾结石的骨质疏松患者应如何补钙?

肾结石的分类

1)含钙结石(75%),主要为草酸钙结石。

2)非含钙结石(25%):尿酸盐结石、磷酸镁铵结石(鸟粪石)、胱氨酸结石。

肾结石的病因:多因素共同作用

1)代谢异常

2)局部因素:尿路梗阻、感染、异物

3)药物因素:药物成分为结石成分;诱发结石药物(影响尿PH值、高钙血症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症等

4)种族遗传因素


高尿钙症

1)定义:正常饮食情况下,24小时尿钙排量男性超过7.5mmol(300mg),女性超过6.25mmol(250mg)

2)来源:

肠道吸收:肠道过度吸收钙→钙负荷增加→尿钙排泄增加

肾性:近端肾小管重吸收钙障碍→尿钙升高

肾结石的饮食治疗原则

1)增加水摄入:饮水量2.5-3.5L/d,尿量>2L/d

2)适量蛋白质

3)适量钙饮食

  • 多数钙结石患者尿钙排泄量正常

  • 饮食钙减少加重肾结石:肠道中钙与草酸结合减少→草酸吸收增加→高草酸尿→肾结石

  • 饮食钙减少导致骨质疏松

  • 欧洲和美国泌尿学会肾结石指南推荐饮食钙1000-1200mg/d

4)低草酸饮食:限制含草酸丰富的食品(菠菜、苋菜、韭菜、西芹、坚果、草莓、黑加仑等)

5)低钠饮食

6)增加饮食含钾

7)低嘌呤饮食

8)维生素C:控制在1g/d,不宜过量

不同病因肾结石的处理措施

钙剂应用指导

依据《原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)》

1)每日钙推荐摄入量:成人800 mg,50岁及以上人群1000~1200 mg(元素钙) 

2)营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg,故需补充元素钙500~600mg/d

3)高钙血症和高钙尿症时避免使用钙剂

4)需适量补充,超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险

5)枸橼酸钙含钙量较低,但水溶性较好,胃肠道不良反应小,且枸橼酸有可能减少肾结石的发生,适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。

钙剂使用与肾结石发生

1)前瞻性队列研究证据

  • 针对女性群体:两项大型研究分别显示“膳食钙的摄入量与肾结石风险呈负相关,补充钙的摄入量与肾结石风险呈正相关”、“膳食钙摄入量最高的五分之一女性与最低五分之一的女性相比,结石发生的相对风险为 0.73,补充钙摄入与结石形成风险无关,植酸盐摄入与结石形成风险降低有关”。

  • 针对男性群体:“膳食钙摄入量与肾结石风险呈负相关;与钙摄入量最低的五分之一组相比,最高钙摄入量组患肾结石的相对风险为 0.56”。

2)META分析结论(纳入10项RCT或病例对照研究)

  • 补钙引起的肾结石或尿石症(无论是否引起肾绞痛)的发生率为 0.75/1000 人/年(95%CI 0.41-1.40)

  • 国内肾结石发病率:男性3.8/1000 人/年, 女性2.1/1000 人/年。

2

库欣病患者尿钙排泄情况及肾结石发生率?如何选择抗骨松治疗?

既往研究显示,库欣病患者高尿钙血症、肾结石发生率增加,活动性库欣病中高尿钙血症占比85.7%,机制在于骨动员增强和肾小管对钙的净重吸收减少,导致负钙平衡和慢性高钙尿症。高尿钙血症发生率高于肾结石,提示其为重要的危险因素,但不足以诱导肾结石的形成。

小结

1、肾结石病因复杂,是多种因素共同作用的结果,其中代谢异常发挥重要作用

2、肾结石应增加饮水量、适量钙饮食,低钙饮食反而增加结石复发率

3、骨质疏松患者应保持适量的钙摄入(1000~1200 mg/日)

4、皮质醇增多症患者高尿钙血症、肾结石发生率增加

5、库欣病缓解后,抗骨质疏松治疗方案有待进一步研究

病例汇报结束后吴晞副主任医师就各类抗骨质疏松药的特点进行逐一梳理总结,并探讨其在GIOP群体中的应用要点,加深了参会医师的专业认识。2022年,华山内分泌专科联盟将继续围绕临床病例展开思考与讨论,分享互助,携手共进!

笔记整理:张欣彤

编辑:秦霁

审校:季立津

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