精彩病例丨CDQI名家面对面第五十二期:房颤消融术后房扑消融一例

发布于 2021-09-19 19:31

*仅供医学专业人士参考


特别鸣谢

病例提供医生

徐红青   州市人民医院 




徐红青
州市人民医院心内科,主治医师。2010年毕业于温州医科大学,2017年在浙江大学附属第二医院进修心血管疾病介入治疗。擅长高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的诊治,心律失常导管消融手术。 



9月1日中午,心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第五十二期顺利举办。


今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤消融术后房扑消融一例。


病史资料


患者,女,682年前因心悸在外院诊断为持续性心房颤动,并行射频消融术,术后3自行停用抗凝药及可达龙片;1年余前起因活动时感心悸、乏力,伴胸闷、纳差症状,在我院门诊就诊,查心电图提示心房扑动BNP升高,诊断为心房扑动 心功能不全,予利伐沙班、呋塞米、螺内酯、美托洛尔、库巴曲缬沙坦钠治疗,并建议行房扑射频消融术。

既往史:有“高血压”病史10余年。

入院查体:血压109/63mmHg,脉搏75次/分,神志清楚,精神可,口唇无发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,心界临界大小,心率75次/分,心律齐,心音中等,未闻及病理性杂音及心包摩擦音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。


术前心电图


入院诊断:1.心律失常 心房颤动射频消融术后 心房扑动 心功能II级;2.高血压病

CHA2DS2-VASc:4;HAS-BLED:1分。


入院后药物治疗:

利伐沙班 20mg qd

美托洛尔47.5mg qd

呋塞米10mg qd

螺内酯片20mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠片 25mg  bid

 

术前检查

血常规:血红蛋白97g/L,平均血红蛋白浓度315.0g/L,中性粒细胞百分数43.6%,红细胞计数3.40×1012/L,白细胞计数2.8×109/L,血小板计数166×109/L。

血清生化:谷丙转氨酶10.4U/L,谷草转氨酶20.9U/L,尿素5.59mmol/L,肌酐57.8μmol/L,钾4.44mmol/L,甘油三脂1.73mmol/L,胆固醇4.95mmol/L,高密度脂蛋白1.21mmol/L,钠142.0mmol/L,氯105.1mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.91mmol/L。

血浆脑钠肽:120.10pg/ml。

甲状腺功能、大便常规、乙肝丙肝丁肝、梅毒、HIV未见异常。

 

术前心彩超:双房增大,升主动脉增宽;主动脉瓣退行性变;二尖瓣、三尖瓣少量反流,LA:4.4cm,心脏左房(7.1×5.1cm)、右房(6.2×3.8cm)增大,左房容积指数:64.5ml/m2


术前左房CT血管成像:肺静脉CTV未见明显异常。

术前一天经食道超声:经食道超声心动图(三维) :小的房间隔缺损(继发孔型)左房、左心耳内未见明显云雾影,未见明显血栓形成。

 

术中CS电极:CL280ms,CS1、2 A领先,结合房颤消融史,考虑左房可能性大


左房激动标测


激动标测未标测出明显折返路径,遂改基质标测。


基质标测后:可以看出患者第一次手术时顶部线及前壁线存在消融史,且存在漏点,双侧肺静脉均有电位恢复。结合激动标测,可疑二尖瓣折返房扑,下一步消融策略:双侧肺静脉补点消融隔离肺静脉后,行二尖瓣峡部线消融,消融过程中房扑周长无任何改变,顶部线补点消融后完成顶部线阻断,心动过速周长仍未改变,前壁线补点消融过程中房扑终止转为窦性心律。


术后随访将近1年,目前仍为窦律,未再发房颤及房扑。

困惑:

1、房颤术后房扑如何快速明确房扑折返环路,找到关键峡部?,先激动标测还是先电压标测?

2、房颤术后房扑,存在肺静脉电位恢复,先隔离肺静脉还是先处理房扑?

3、本病例是否还需要消融三尖瓣峡部线?


专家点评


北部战区总医院梁明教授点评:本病例整体做的很好,术中随时调整策略,结果完美,术后随访1年未复发。对于类似病例,可先做激动标测,尽可能结合激动标测找到关键折返环,但有时不一定能很好标测出关键峡部,可改为基质标测,指导下一步关键峡部的解剖消融。对于未找到关键峡部或心动过速周长变化的,可以考虑先隔离肺静脉,后验证原先线性消融是否完整。另外,对于无依据三尖瓣峡部参与的折返,三尖瓣峡部线可不消融。二次手术可标测上腔静脉有无触发灶。对于有前壁线消融史,不轻易消融二峡,易致心耳电位延迟。


首都医科大学附属北京安贞医院桑才华教授点评:对所有周长恒定、激动顺序不变的房扑,第一步先做激动标测,标测出折返环,对于这个病例,激动顺序是明确的。从激动标测图上看,是几乎全周长覆盖折返环,是一个围绕二尖瓣环顺钟向的折返,有些色带不连续,需考虑心外膜可能,比如冠状窦、Marshall静脉。第二基质标测,能提供一些参考信息,但也会存在一些“陷阱”,存在一定局限,比如电压低处系统会认为是疤痕,但它确实有传导功能。对于本例肺静脉电位恢复,在高密度标测下,找到关键漏点,可能数点即能隔离肺静脉,不需再环肺静脉消融。先隔离还是后隔离肺静脉均可。针对前壁漏点先消融,接着验证顶部线是否阻滞,后明确前壁线是否影响到心耳,明确心耳电位是否延迟,有无伤及Bachmann束,本例前壁线消融位置低,伤及Bachmann束可能性低,若心耳未受影响,为避免后期发生双房折返,最好消融二尖瓣峡部线。对于三尖瓣峡部线消融,有依据消融,无依据可不消融。对于一个稳定的心动过速,追求的是精准的诊断,一次放电终止心动过速。


首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授点评:本病例是个很好的病例,房颤术后持续性房扑,术中房扑终止,这可以改善患者症状及愈后。需注意问题:第一,63岁女性患者,有高血压,没有糖尿病,需评估患者心功能、高血压是否达标、胆固醇水平、BMI指数以及用药情况,因为现在房颤非常强调综合管理,其重要性等同房颤消融和抗凝。第二,从技术上分析,主要是手术如何做的更精细。在消融前,要先搞清鉴别诊断,包括更细致的标测、拖带。本例前壁线位置不高,不担心会伤及Bachmann束。另外房颤消融,前壁线消融几乎没有必要,除非明确前壁局灶折返,目前二尖瓣峡部线消融加Marshall静脉消融成功率已经很高。这例手术做完,最好验证二尖瓣峡部线是否阻断,虽腔内图提示术后冠状窦不晚,最好明确证实下左心耳电位未延迟、未被隔离。另外要追求精确消融。



欢迎转发,欢迎参加!

长按二维码关注CDQI

CDQI

全国心血管疾病管理能力评估与提升工程

来源:CDQI

本文来自网络或网友投稿,如有侵犯您的权益请联系邮箱:wyl860211@qq.com,我们将第一时间删除。

相关素材