国家基本公共卫生服务项目--高血压患者健康管理

发布于 2021-09-21 11:13

1. 对同时患高血压和糖尿病的老年人分类干预时,治疗目标哪个更优先?


答:患者血压控制首先应达到150/90mmHg。如果患者能耐受就往下降,同时达到糖尿病要求的水平更合理。这个过程中,主要看患者能不能耐受。


2. 第二次血压控制不满意,建议转诊而未转诊,是不是一直要随访下去?


答:如果偶尔一次血压控制不满意,可以按要求随访,备注清楚。如果第二次随访仍未控制住,转诊又不去,应与患者做适当解释要转诊治疗,还是希望能把血压控制好;如血压恢复到合理水平,就可步入常规随访状态。


如果短期一两次波动,可以在本机构处理,做必要调整;长期不达标,必须要转诊。


3. 老年人收缩压160mmHg,且能耐受的情况下,算控制满意吗?


答:大于65岁的老年人,血压控制目标水平为<150/90mmHg。如收缩压降至160mmHg且能够耐受时,要求进一步降至150mmHg以下。只有这样才算控制满意。


4. 通过生活方式改善,不服药也能够把血压控制好,需要继续开药吗?


答:高血压患者是要终身治疗,但并不是终身吃药。在血压达到目标水平后,可以尝试减药乃至逐步停药。如果停药后仍然不反弹,可以不再服药。但要监测血压水平,必要时根据血压水平再决定是否服药。


5. 如65岁及以上的老年高血压患者没有作辅助检查,算不算高血压患者规范管理?


答:《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》(以下简称《规范》),对高血压患者的年度健康体检内容作了明确的规定,辅助检查项目对高血压患者体检不属于免费检查项目,不是必须要做的。


因此,对于老年高血压患者,如进行高血压患者健康管理的体检评估,完成了《规范》对高血压患者的体检要求,就算合格。如果进行老年人健康管理体检评估,就应按老年人健康管理的要求完成。


6. 门诊筛查时,如患者血压水平略高于达标水平是否建议转诊?


答:如果门诊筛查,非同日3次测量血压,血压均略高于达标水平(如:收缩压142mmHg),即使只差2mmHg的情况,确实属于没有达到要求水平,应按《规范》严格执行,建议患者转诊。


7. 在高血压患者随访表中,摄盐情况是个人感觉咸淡,还是应有一个目标?如现在口味不那么重了,是否可以认为摄盐减少了?


答:表格中的咸淡是指患者的自我口味。按照要求,成人日摄盐量要低于6g,在执行时要逐步达到这一目标。如以前口味比较重,而现在不那么咸了,可以认为是摄盐减少了。重在通过动态观察,口味的改变也是摄盐量改变的指标。


8. 每年四次面对面随访,是每个季度一次吗?对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访?


答:每年四次面对面随访,即至少每个季度随访一次,而且最好为等时间距离的随访。短期随访不到,可等患者回到当地后再纳入慢病管理,进行面对面随访。如果是长期迁徙到外地居住>6个月以上,要标注说明,本地不再管理


9. 经济条件差的患者往往依从性差,血压控制不好,怎么办?


答:应该加强教育,解释高血压的危害及控制的必要性,提高依从性。降压药物绝大多数都在医保报销范围之内,个人支付的比例较低。在开具处方时要与患者沟通,了解支付能力,尽可能选择价格低、疗效肯定的药物


10. 高龄老年患者的收缩压控制在150mmHg,且可以耐受也进一步控制在140mmHg以内吗?


答:高龄老年患者,尤其是合并颅内动脉狭窄,血压不应该控制得过低,以避免脑供血不足。因此,维持在150/90mmHg以下较为适宜。如果能够耐受,也可考虑进一步降低。

高血压患者健康管理


一、服务对象

辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容

(一)筛查

1.对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压(非同日三次测量)。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日 3 次测量血压均高于正常,可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素,建议每半年至少测量 1 次血压,并接受医务人员的生活方式指导:

(1)血压高值(收缩压 130~139mmHg 和/或舒张压 85~89mmHg);(2)超重或肥胖,和(或)腹型肥胖:超重:28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2  ;肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2腰围:男≥90cm(2.7 尺),女≥85cm(2.6 尺)为腹型肥胖(3)高血压家族史(一、二级亲属);(4)长期膳食高盐;(5)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml);(6)年龄≥55 岁。

(二)随访评估

对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次面对面的随访。

(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。

(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

(5)了解患者服药情况。

(三)分类干预

(1)对血压控制满意(一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下;≥65岁老年高血压患者的血压至 150/90 mmHg 以下,如果能耐受,可进一步降至140/90 mmHg 以下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访时间。

(2)对第一次出现血压控制不满意,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2 周内随访。

(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况。

(4)对所有患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检

对原发性高血压患者,每年进行 1 次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。


三、服务流程


国家基本公共卫生服务项目的好处

一、基本公共卫生服务概述


问:什么是国家基本公共卫生服务项目?

答:国家基本公共卫生服务项目,是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容,是深化医药卫生体制改革的重要工作。是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题,以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群,面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担,城乡居民可直接受益。

问:国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容?

答:目前,国家基本公共卫生服务项目包括14项内容。即:居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(包括高血压患者健康管理和 2 型糖尿病患者健康管理)、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进。

问:实施基本公共卫生服务项目对居民有什么好处?

答基本公共卫生服务项目覆盖我国13亿人口,与人民群众的生活和健康息息相关。实施项目可促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变,逐步树立起自我健康管理的理念,提升公共卫生服务和突发应急应对能力,预防和控制传染病及慢性病的发生和流行,提高居民健康素质有重要促进作用。


二、高血压患者健康管理



问:什么是高血压?

答:到医疗卫生机构测量血压时,非同日三次测量结果:高压(收缩压)都大于或等于140mmHg,或者低压(舒张压)都大于或等于90mmHg,就可以诊断为高血压。如果高血压患者在服用降压药物期间,虽然测得血压值不高,仍属于高血压,因为这是在药物控制下的血压,一旦停了降压药,血压仍会升高的。规范诊断治疗后,患者收缩压小于140mmHg且舒张压小于90mmHg,视为血压有效控制。


问:高血压对身体有哪些危害?

答:患了高血压也许没什么症状,但高血压是“无声的杀手”,每时每刻都在损害着患者的健康。如果血压没有得到很好的控制,损伤到大脑,会引起脑卒中(中风)偏瘫,造成半身不遂、痴呆等;损伤到心脏,会引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等;损伤到眼睛,可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失明;损伤到肾,可引起肾功能不全。



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